Intake formulier

Intakeformulier 

Datum intake:

Tijdstip:

Gesprek door:

Aanwezig:

Persoonlijke gegevens

Voornaam:  
Achternaam:  
Doopnamen:  
Straat:  
Huisnummer:  
Postcode:  
Burgelijke staat: Gehuwd / ongehuwd / gescheiden / weduw(e)
Geboorte datum:  

Contact gegevens

Naam 1e contactpersoon:  
Telefoon nr. 1e contactpersoon:  
Adres:
Relatie: Broer, zus, moeder, vader, begeleider van wonen/ ambulant? Etc.
Naam 2e contactpersoon:  
Telefoon nr. 2e contactpersoon:  
Adres:  
Relatie:  
Naam Huisarts:  
Telefoon nr:  
Woonplaats huisarts: Te ver weg in noodgeval? Dan huisartsenpost!

Overige Bijzondere gegevens

BSN nr:  
Gezondheidsverz. & polis nr.:  
Diagnose & IQ:  
Sprake van Dieet? Nee/ Ja:
Sprake van Allergieën? Nee / Ja:
Reanimatiebeleid? Ja, tenzij anders door arts wordt opgelegd.
Medicatiegebruik? Nee / Ja: graag medicatiepaspoort en verklaring eigen verantwoording tekenen/ doornemen. Wij ondersteunen, verstrekken niet.

Dagdelen

Dag: Ochtend: Middag:
Maandag    
Dinsdag    
Woensdag    
Donderdag    
Vrijdag    

Vervoer:

Wel / Niet ophalen en thuisbrengen a 0,19 cent per km. Te declareren aan het eind van de maand.

Van woonadres tot Molenhoek 5 te Middelrode is  ……………. (aantal) km. Maal 2 = ………. (totaal) aantal km die per rit gedeclareerd gaan worden. Dit komt uit op een bedrag van:

……….. ( totaal km) x 0,19 € per km = ……………………  € per dag aan km kosten.

Welke wensen heeft de cliënt m.b.t. de dagbesteding?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Welke doelen wil de cliënt bereiken? ( doelen worden diepgaander omschreven en verwerkt in het activiteitenplan bij aanname)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Welke andere relevante feiten moeten wij weten over de cliënt? ( denk hierbij aan arbeidsverleden, bejegening, specifieke wensen van ouders/ verzorgers)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

! Medicatie gebruik:

Wanneer de cliënt bij ons komt werken en medicatie gebruikt is het noodzakelijk bij wet dat; de cliënt en diens ouders/ verzorgers zelf verantwoordelijk zijn voor inname van de medicatie. Zorgboerderij Molenhoek is tot op heden niet bevoegd om medicatie te verstrekken. Wel kunnen we de cliënt ondersteunen door de cliënt te herinneren aan inname of gebruik op andere wijze van de medicatie.

Bij medicatiegebruik is het wenselijk dat er een medicatiepaspoort aanwezig is bij dagbesteding. Dit zodat er juist gehandeld kan worden bij calamiteiten. Er wordt omtrent medicatie dus een hoge zelfstandigheid verwacht.

In sommige gevallen is medicatie nodig bij acute nood. Indien dat het geval is zal Zorgboerderij Molenhoek in overleg met cliënt en diens ouders/ verzorgers een passende cursus volgen omtrent medicatie verstrekkingen.

Client en/ of ouders/ verzorgers dienen te weten dat dit onderdeel opgenomen moet worden in het contract wat afgesloten wordt voor deelname aan dagbesteding. En dat onderteken van het document met betrekking tot dit onderdeel dan is vastgelegd en is besproken.

! Verstrekken van informatie.

In 2018 is er een nieuwe AVG wet van kracht gegaan die de privacy van persoonlijke gegevens beschermd. Bij aanname is het gebruikelijk om:

  • Privacy beleid mee te geven aan cliënt en/ of ouders/ verzorgers.
  • Folder van de dagbesteding te overhandigen
  • Mee geven van klachten procedure (let op 2 versies beschikbaar! Voor cliënt en voor ouders/ verzorgers.)
  • Huisregels meegeven (moet voor kwaliteitssysteem)
  • Hanteren wij een Veilig Incidenten Melding systeem! ((VIM) Bespreken!))
  • Wordt agressie niet getolereerd. (Bespreken in Intakegesprek!)
  • Wordt er voor na de eerste 3 maanden een 1e evaluatiegesprek ingepland met cliënt en ouders/ verzorgers. Daarna vast te stellen periodiek van minimum van 1x per jaar.
  • Wordt er (half)jaarlijks een tevredenheidsonderzoek gehouden onder cliënten en ouders/ verzorgers.
  • Worden er in de zorgovereenkomst overige afspraken vastgelegd als;
    • Km vergoeding en afspraken omtrent
      • Medicatiegebruik en afspraken omtrent
      • Afspraken van overige aard omtrent de zorg.

Voorgestelde zorg door Zorgboerderij Molenhoek: (denk aan wat is haalbaar omtrent functioneren, indicatie, etc)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________